在经皮冠脉介入治疗(PCI)的日常工作中,冠脉造影下中度狭窄病变(50%~75%)即临界病变很常见,是否对它们进行介入干预是介入医师经常面临的棘手问题。大多数冠脉临界病变无心肌缺血的证据,不必行介入治疗,控制危险因素及服药降脂稳定斑块即可,若行不必要的PCI,不仅增加花费,而且还有再狭窄后产生心血管事件的风险和行外科手术搭桥的可能。因此,正确处理(介入还是保守治疗)冠脉临界病变是学术界的一个严肃课题,也是介入医师面临的一大难题。血管内超声(IVUS)和多普勒技术的应用为解决这一难题提供了独到的手段。

　　冠脉造影虽然目前仍是诊断冠脉疾病的“金标准”,但它确实存在以下局限性:由于造影显示的是血管腔的平面侧影,不仅冠脉血管壁的信息特别是冠脉病变的大小、分布、性质和血管重塑等信息容易缺失,而且难以发现偏心、成角或不规则病变;造影通常以病变远端和近端相对正常血管段的管腔作为参照来判断病变程度,因此,对于血管全程弥漫存在动脉粥样硬化的病变,即病变的近远端无“正常”血管参照,造影对病变狭窄程度的判断会不准确(图A),此时支架大小选择出入也较大;动脉粥样硬化病变在发生、发展过程中存在不同阶段、不同性质的血管重塑,造影不可能对这些血管壁的变化进行判断。

　　IVUS能从血管腔内看血管壁情况,能够完整显示横断面上血管腔、管壁和病变的全部信息,能同时清楚地看到血管壁外膜、中膜、内膜以及内膜下斑块负荷情况,据此可以准确测量管腔横截面积(CSA)、最大及最小管腔内径和外弹力膜内面积(EEM),用EEM减去CSA就可以得到中膜加动脉粥样硬化斑块的面积,并计算出斑块占EEM的百分比。同时,还可根据IVUS影像了解斑块性质,通过测量病变及其近远端血管的上述各项指标,了解血管重塑情况。因此,IVUS技术能为冠脉造影提供独特的补充信息。多普勒技术则可通过测量病变近远端压力差来判断临界病变是否严重得足以引发心肌缺血,从血管生理学角度来指导临床决策。

　　Nishioka等的一项研究以70例仅存在一处冠脉病变的患者为研究对象,以动、静态同位素心肌灌注显像作为心肌缺血的判定标准。结果显示,当使用冠脉造影的75%内径狭窄作为诊断缺血的标准时,其诊断心肌缺血的敏感性和特异性分别为49%和90%,而当使用50%内径狭窄作为标准时,其敏感性和特异性分别为96%和52%,由此可见,使用上述两个造影标准判断缺血相关病变均不准确,且差别很大;当对IVUS结果进行分析时,以冠脉病变部位最小CSA 4 mm2作为诊断缺血的标准,其敏感性和特异性分别达88%和90%,与造影相比大大提高了诊断缺血病变的准确性。Abizaid等的另一项研究以IVUS成像下最小管腔内径>2 mm或最小CSA >4 mm2作为冠脉造影临界病变患者不必接受介入治疗的标准,结果未接受介入干预的300例患者在1年多的随访期间,仅24例(8%)发生了心脏事件。他们还发现,对所有临床、造影和IVUS指标进行多变量分析发现,仅IVUS最小CSA 4 mm2是远期事件的独立预测因素。亚组分析显示,最小CSA >4 mm2者在随访期间的事件率最低,仅4.4%。因此,最小CSA 4 mm2这一IVUS分界值不仅在同病理生理学指标进行对照研究中有意义,在实际临床工作中也已成为国际介入界指导冠脉临界病变介入治疗与否的公认标准。

　　另外一个评价或指导冠脉临界病变介入治疗与否的指标是冠脉血流多普勒。一是使用多普勒导丝测量冠脉血流储备(CFR),现已少用。另一是使用压力导丝测量冠脉血流储备分数(FFR),即当冠脉在最大扩张状态下所测病变远端与近端的血流压力值之比。Pijls等的一项研究显示,以FFR<0.75作为诊断缺血的标准,判断临界病变为缺血相关病变的敏感性和特异性分别为88%和100%。Bech等的另一项研究纳入了325例冠脉造影临界病变患者,FFR<0.75的患者接受介入干预(参照组),FFR>0.75者则被分成两组,分别接受或不接受介入干预(干预组和未干预组)。所有患者被随访了24个月。结果显示,干预组和未干预组的24个月无事件生存率相似,且均显著高于参照组;干预组和不干预组的心绞痛发生率也相似,且均显著低于参照组。因此,对于冠脉造影临界病变患者,以FFR 0.75作为分界值,也可以很好地指导临床决策。

　　在临床实践中,左主干的临界病变较为特殊,这不但是因为左主干内径狭窄>50%就会影响长期预后,而且因为造影的局限性所导致的左主干狭窄判定误差显著高于其它三支血管,而IVUS则可以很好地解决这个问题(图B、C)。目前国际上较为认可的是否对左主干狭窄实施干预的判断指标是,最小CSA 6 mm2或最小管腔内径 3 mm。最近Jasti等完成的一项以FFR为“金标准”的左主干临界病变研究显示,最小管腔内径2.8 mm诊断左主干病变的敏感性和特异性分别为93%和98%,最小管腔面积5.9 mm2则分别为93%和95%,且这两个指标均与患者的远期事件率显著相关。

　　综上所述,对冠脉造影临界病变是否需要介入治疗的判断,IVUS检查有独特的作用:{1}若3个主支冠脉血管临界病变CSA≤4 mm2,左主干最小管腔内径≤3 mm或最小CSA≤6 mm2,均应行PCI;{2}FFR≤0.75是临界病变应行介入治疗的标准。

    图A. 造影显示的前降支病变远端“正常”参照血管,IVUS检查却显示其存在大量动脉粥样硬化斑块

    图B. 造影显示为左主干病变而拟行搭桥术者,IVUS检查却显示其左主干开口处完全正常

    图C. 造影显示的左主干远端临界病变,IVUS检查却显示其为严重狭窄